春节时很多人饮食不节（洁），诱发痛风，服用痛风散，疗效显著，尿酸降至正常，体重降至正常，痊愈。

大家晚上好，今天继续学习《伤寒论》.阳明病脉证第条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。我们看以前用大承气汤大下之后阳明病都会好了，这次大下之后又过了六七天不大便，说明烦躁没有解，潮热没有解，再按按腹，腹痛腹满，自己感觉腹满且痛，说明里头有燥屎，之所以大下后又烦躁有躁屎，原因是患者本身就是宿食不去而产热，耗伤津液，这样的情况下，下而不净，所以还应该用大承气汤来攻之。这里的说“宜大承气汤“，是告诉我们根据病情而用，没有说大承气汤主之，告诉我们要辨证的，这是接前面第条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻之”来说的，重申攻毒必尽。阳明病脉证并治第条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。一般来说小便不利则大便应溏，但是因为内有实热，里热盛实，边流边结，反而大便难；小便不利是因热导致的，肯定会有小便淋漓不尽，涩痛，或者小便烧灼，小便黄赤，这样的小便不利，是因热实里，外只有微热；"喘冒不能卧"，这种喘冒不能卧是因为腹满而喘，亦是实热上壅所至，宜大承气汤攻之。阳明脉证并治第条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。“食谷欲呕，属阳明也”，这里的阳明说的是胃的意思，不是转属阳明病的意思，是因为胃虚有寒饮，所以“食谷欲呕”，宜以吴茱萸汤来治疗。若服吴茱萸汤呕反剧者，是把属于上焦的呕的病，而误用吴茱萸汤证来治疗了，“得汤反剧者，属上焦也”，暗指呕而不欲食的小柴胡方证。本条应注意是吴茱萸汤证与小柴胡汤证的鉴别，但与阳明病毫无关系，不应出在此处，这可能是传抄或编辑之误，见有属阳明字眼，误立于此处，我们要明白因为吴茱萸汤证它是治里虚寒的，除了呕还口吐涎沫，头疼，特别是偏于左侧的头疼。吴茱萸汤方：吴茱萸一升(洗)，人参三两，生姜六两(切)，大枣十二枚(擘)上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。吴茱萸汤人参、大枣、生姜，温中下气，生姜尤能逐寒饮而治呕，因为是胃气虚，有水饮，又有不同的心下痞，所以另加人参以补胃虚，治心下痞硬，烦躁吐逆涎沫，或弦冒，或头疼，或腹痛，一般用量为吴茱萸15克，人参10克，生姜18克，大枣12枚。论中阳明病的提纲已明确提出阳明胃家实也，吴茱萸汤是治胃家虚寒的，是治疗太阴病的，所以说这一条与阳明病无关，可能是传抄之误，也就是说属阳明是错解。阳明病脉证并治第条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。“寸缓关浮尺弱”，我认为不是仲景的话，实际就是浮而缓弱的脉。太阳病脉浮缓弱，是太阳中风的脉，是桂枝汤证，其人发热，汗出，恶风寒，这是中风证。里无水饮则不呕，但心下痞是因为里虚，这就是把太阳中风误治了，是医者误下所致，言外之意，这种情况先以桂枝汤以解其外，外解了再可以攻痞。如果要是误用下法，邪热陷入于里，出现痞是实痞的话，当然是泻心汤；如果要是虚痞就应该是理中辈，人参汤；如果其人已不寒而渴，就是没有经过误下，但是渴说明已经转属阳明了。汗出就伤津液，表证虽解里热重了，如果是小便数说明也是里热导致的小便数，小便数大便必硬，也是津液内竭所致的热实燥结，大便不通，既不大便十余日，这个时候腹证出现了，可是没有腹痛之苦，原因是热没有到一定的程度，言外之意不可以大承气汤。渴欲饮水，又有小便不利，可以少饮水来救治，若与之饮而渴不止，小便还不利，这是体内的废水化热了，水气不化，废水不去则新水不生，这个时候要用五苓散来进行治疗。所以，我们临床当中见到渴不要只认为就是热，如果有水饮，是五苓散证；如果小便不利，上不制下，也渴，虚证就是甘草干姜汤证，特别是遗尿的；渴而身上冷，居密室而恶风寒，小便频数，是防已黄芪汤证，所以，一定要辨证，要四诊合参。小便数而致大便硬，何以还用五苓散而利小便呢？历来医家都有争议，甚则以为这一条有误，此节只知利尿药能治小便不利，而不知其治小便数，仲景书中常称小便自利，胡希恕先生和冯世纶先生多年的临床经验和研究，说明小便频数大多由于有水毒的存在，机体抑制小便加速排出的反应，但以自然良能有限，虽是小便数而达不到预期的效果，也就是不能把体内的废水排出体外，以此以利尿的适方使水毒排出体外，则小便数自止，水毒和邪气排除了，就不渴了，由于小便数所致的大便硬而渴，则不治而自愈。我们前面所学的白术附子汤，以小便自利而致大便硬去桂加白术，以利尿，另外，大量的生白术本身就有通大便的作用，其治疗手段我们要前后参合。阳明病脉证并治第条：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过，太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。脉浮是与脉沉相对的，脉浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。脉阳微指脉浮按之微，指的是太阳中风的脉浮缓，就是脉浮弱。“阳脉实”指的是太阳伤寒脉按之不微而实，也就是浮紧的脉。太阳中风自汗出，若汗出少，津液无大伤，这个时候在健胃生津液的基础之上解表则为自和，微为自和，若汗出多必大伤津液，津液亡失，这说明发汗太过了。太阳伤寒无汗，但是必须以发汗的方法治之，那么发汗应该取微似汗为佳，不可令大汗淋漓，若大发其汗而使汗多者，亦为太过，无论是自汗还是发汗，若汗出太过都会伤津液，都会导致津液亡失，其结果必然使阳绝于里，大便因而硬，经方家临床家胡希恕先生明确指出《伤寒论》中的阳气指的就是津液，我认为从这条来说应该是指的是胃气，胃气足正气就足，就不会外感，我们再看第条更能明白，因为津液是来源于胃气的，所以，阳气应该指的是胃气。这里要特别注意的就是阳绝于里为津液绝于里，津液虚了，因为出汗或出汗太过导致的，津液亏虚，胃气受损，热陷于内，津液就会更亏虚。张仲景多次提及无阳、亡阳，所以，与内经的阳气是不一样的。这一条所说的太过者为阳绝于里亡津液，以明确阳绝于里为亡津液，一些注家不明，因为这个阳气绝于里，阳热阻绝于里，很难圆其说。阳明病脉证并治第条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。从这一条看，更说明阳气指的是胃气。脉浮主热，故谓为阳；芤脉主津血虚，故谓为阴。浮芤相搏者，指的是热和津液相互影响必致热者越热，虚者越虚，其结果就是导致了胃气虚弱了而生热，这个时候生热了之后伤及津液使津液绝于里了。这条所说的津液自虚不是因为其他的方法亡失津液所致，故专以脉论。津液虚本可致热，热盛更使津液虚，所以才叫二者相搏，其结果必导致胃气生热，说明胃气虚津液不足就会生内热，阳气绝于里所致的津液虚，就是胃气绝于里。那么津液虚必致大便硬，腹证，潮热汗出都会出现了。阳明病脉证并治第条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。趺阳脉以候胃气，是足阳明胃经的动脉。浮主热，胃有热则气盛，所以浮则胃气盛，涩主津虚，小便数则耗伤津液，故涩则小便数。涩原指血少或伤津，津血同源，汗和血还是同源的，涩主津虚，主血虚，这是小便数因为胃气虚生内热。小便数更耗伤津液，所以又说了浮而涩。小便数耗伤津液了，大便肯定是硬，浮涩相搏，必致使阳绝于里大便则硬。古人认为脾能为胃行其津液，当胃气不足的情况下生的津液少，没有津液供脾所运，那么就出现脾约证，脾的功能受到制约了，这个时候不能够大下，一定要用麻子仁丸儿来进行治疗。现在教科书认为麻子仁只是清热通便，实际错了，麻子仁有补中的作用，我们要看《神农本草经》。这一条为脾约证较为详细的阐明，虽所因各有不同，但津液结于里而致大病的结果是一样的，与大承气汤证的实热不同，津液绝于里导致的这种大便硬与大承气汤证的痞满燥实坚痛是不一样的。若就大便硬一证而误用大承气汤是错的，已是连续论述，或以证分，或以脉辨，实际就是处处告诉我们辨证之道。麻子仁丸方麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤(炙)，大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。麻子仁丸是小承气汤当中加入了润燥的麻子仁，芍药，杏仁，和蜜而成，有安中缓下，使正不伤，治疗一些特别是习惯性便秘，老年人的便秘属于热者，虚人不可用之。并且它里头有枳实、厚朴，说明腹胀比较重，用了芍药半斤说明里头有血瘀，因为芍药又能除血痺，还能治痛，用麻子仁说明便秘和中气不足，杏仁有利饮利水的作用，这一点我们要知道，如果要是遇到太阴病，里虚的大便不畅，不可用麻子仁丸。阳明病脉证并治第条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。太阳病，不管是太阳中风还是太阳伤寒，也不用管它是三日还是几日了，三日是大约之数，是约略之数。发汗不解，说明用了发汗的方法，但不是表不解，而是证不解，是病不解。其人反蒸蒸发热，既然有蒸蒸发热，必然汗出，这种汗出是其热如潮，蒸蒸而热，热发于里的这种情况，肯定还有潮热，这是属胃也，就是到阳明病了，是太阳病传入阳明了。调胃承气汤主之，表证没有了，只是单纯的阳明病了，这个时候还没有形成痞、满、燥、实、坚、痛，只是大便不通，有潮热，其热如潮，蒸蒸热汗，那么用调胃承气汤治之。我们要知道这种情况，传变是非常迅速的，所以说这个时候一定要抓住时机用调胃承气汤，而不能用大承气汤，因为没有痞、满、燥、实、坚、痛，又没有大汗出。阳明病脉证并治第条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。如果寒伤肠胃的情况下，可能会出现吐，还有一个就是伤寒误用吐法了，那么，胃气不和，使腹胀满，从承气汤证来说，肯定也有蒸蒸发热，潮热汗出，大便不通。吐后胃气不和而腹胀满，不要误认为是大实满，而且用大承气汤攻之，吐后胃肠不和，与调胃承气汤调和胃气是常法，前面我们也讲到了。在阳明病出现调胃承气汤证与大承气汤证之间这种疑惑之证的情况下，要以调胃承气汤试之，试也是治，只要出现转矢气，或者出现大便利，那么就是治对了，中病即止，不要轻易用大承气汤等攻下之法。阳明病脉证并治第条：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。太阳病只能用发汗来进行治疗，但是还不能误汗，还不能发汗太过。如果用吐下或发汗太过，这都是误治之法，用了误治之法，必伤胃气，伤津液，导致津液亡失，胃中干而不和，邪热入里，必微烦，必烦燥，若再复利小便，更是误治，不能利小便，这个时候出现小便数是因为里热导致的，出现大便难，应该用小承气汤调和胃气，和胃气则愈。这条太阳病因为误治而转属阳明，这是一个非常完整的病例，即使是太阳病正治，也往往会传入阳明，则太阳病往往都是在少阳证的初或末期，或阳明病的初期治愈的。里热不甚，只是微烦，虽是大便硬，但是不可用大承气汤来攻之，因为太猛烈。此虽有似脾约之证，但脾约证有十余日不大便无所苦，而见微烦，说明就有所苦了，所以不能用麻子仁丸，而用小承气汤。所以，临床辨证必须细致入微，用药方能恰到好处，今天所讲的条文从临床来看都是完整的医案，完整的病例，有以脉测证者，有以证指导用方者，有脉证合参者，所以说根据临床症状不同而判断病位，病性，病情不同，选择不同的方证来进行治疗，这就是“辨方证是辨证的尖端”。临床当中一定要四诊合参。今天就和大家学习到这里。

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